因"反复黏液脓血便6年，加重伴发热、消瘦4个月"于2018年3月1日收入消化内科。
2012年患者无诱因出现黏液脓血便，2~3次/d，100~150 ml/次，伴里急后重，无发热、腹痛、腹胀。结肠镜：回盲部及升结肠、右半横结肠黏膜弥漫性充血、水肿、糜烂，不规则溃疡形成，结肠袋、血管纹理消失，肠腔僵硬，蠕动差，可见假性息肉形成。肠镜病理回报：回肠末端小肠黏膜重度急慢性炎，可见隐窝炎及隐窝脓肿。加用美沙拉嗪1g口服、2次/d后，患者症状明显好转，每日解黄色成形软便1次
2017年12月患者劳累后再次出现黏液脓血便，4~5次/d，150~200 ml/次，伴里急后重、腹部胀痛，同时出现间断发热，热峰38.8 ℃。结肠镜：回肠末段、回盲部、升结肠、横结肠、降乙结肠及直肠黏膜水肿、充血、散在糜烂，以回盲部为重，可见脓性分泌物，升结肠、横结肠可见大小不一浅溃疡及息肉样增生，局部脓性分泌物附着，结肠袋消失，回盲瓣水肿充血、糜烂，局部溃疡形成。外院仍考虑炎症性肠病，将美沙拉嗪加量至1 g口服、4次/d，因患者拒绝应用激素，予选择性白细胞吸附10次，病情无改善；遂予英夫利昔单抗300 mg治疗，患者大便情况有一过性好转，体温恢复正常，但1周后再次出现发热，黏液脓血便明显增加，伴肛周脓肿形成。胃镜：示食管各段黏膜广泛浅溃疡形成，胃底、胃体黏膜高度水肿，散在息肉样隆起，胃角、胃窦黏膜粗糙水肿，结节样隆起。
患者因病情疑难危重，于2018年2月25日转入急诊就诊。血常规：白细胞18.18×109/L，NEUT 15.13×109/L，Hb 104 g/L，PLT 223×109/L便常规：可见大量白细胞、红细胞；白蛋白（Alb）30 g/L左肺上叶舌段支气管扩张并感染，双肺多发支气管扩张，双肺散在小结节，颈部及纵隔内多发片状气体密度影（图1A、图1B）；
2018年2月27日胸部CT，可见纵隔气肿（黄箭头示）、左肺舌段支气管扩张伴斑片、渗出影（红箭头示）；上消化道泛影葡胺造影未见明显造影剂外溢，考虑肺部感染合并自发性纵隔气肿，加用厄他培南1 g静脉输液，1次/d，治疗1周，患者体温恢复正常，但黏液脓血便无改善，为进一步诊治收入消化科病房。患者病程中否认关节炎、眼炎、皮肤脓疱、雷诺现象、口腔及外阴溃疡等，2014年发现碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT）升高，外院诊断自身免疫性肝病，长期口服熊去氧胆酸500 mg，2次/d。20年前其婶患肺结核，患者曾与其邻近生活；有长期大量吸烟史。
血压90/60 mmHg，心率104次/min，氧饱和度94%；体型消瘦，身高175 cm，体重45 kg，体质指数14.7 kg/m2，左肺呼吸音粗，未及明确啰音，舟状腹，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃，3~4次/min，双下肢轻度可凹性水肿。肛门指诊：患者左侧卧位，肛周12点方向可见瘘管，伴压痛，挤压后无溢脓、溢液，进指约6 cm，肛门括约肌松紧度适中，肛管压痛，未及明确肿块，退指指套可见脓液，无染血。血常规：白细胞5.35×109/L，NEUT 3.54×109/L，Hb 88 g/L，PLT 167×109/L；血生化：Alb 23 g/L，ALT 17 U/L，ALP 991 U/L，GGT 916 U/L，TBIL 15μmol/L，DBIL 11.4 μmol/L；便细菌培养、真菌培养、抗酸染色、分枝杆菌培养、难辨梭菌培养及毒素测定、寄生虫均（-）；痰细菌培养、真菌培养、抗酸染色、弱抗酸染色、结核/非结核分枝杆菌核酸均（-）；PR3-ANCA 24 RU/ml，针刺试验（-）。回肠末端黏膜弥漫轻度肿胀，散在点状充血、糜烂，小肠绒毛有明显颗粒感，回盲瓣受累，可见局部溃疡形成，自盲肠至升结肠近段，结肠黏膜弥漫充血、水肿，可见散在小溃疡、覆黄白苔，盲肠可见痉挛性收缩，病变延伸至降乙交界处，结肠袋变浅，病变程度逐渐减轻，可见散在小溃疡，升结肠中远段至横结肠近段肠腔管状狭窄，乙状结肠、直肠黏膜轻度充血，肛管未见明确肛瘘开口（图2A，图2B，图2C，图2D）。
2018年3月结肠镜检查，可见回肠末端黏膜弥漫病变（A），回盲瓣受累、溃疡（B），结肠黏膜弥漫充血、水肿，可见散在小溃疡，盲肠及升结肠近段病变较重（C），乙状结肠、直肠黏膜病变较轻（D）；
末段回肠及结肠多灶慢性活动性肠炎，黏膜显急性及慢性炎，隐窝结构紊乱，横结肠、降乙交界偶见隐窝炎，巨细胞病毒原位杂交、EB病毒编码核糖核酸原位杂交（-），抗酸染色、弱抗酸染色（-）。大部分回肠、回肠末端盲肠及升结肠黏膜弥漫肿胀，回盲瓣开放，黏膜面可见强化，升结肠中远段至横结肠近段肠壁增厚，肠腔管状狭窄，部分升结肠、乙状结肠及直肠扩张，肠系膜间隙多发淋巴结（图3A、图3B）。
A、B：2018年3月5日CTE，可见回盲部黏膜明显肿胀增厚伴异常强化（黄箭头示）、小肠黏膜水肿伴异常强化（红箭头示）；第3~4组小肠、末段回肠、升结肠、横结肠节段性肠壁增厚，结肠肝曲肠腔狭窄伴近段升结肠肠腔扩张，乙状结肠肠腔扩张。胃壁增厚，黏膜面凹凸不平，代谢增高，考虑为炎性病变可能，第4~6组小肠、回盲部、结肠肠壁多发局灶性或节段性代谢增高，炎性病变可能性大。
入院后加用更昔洛韦0.25 g静脉输液，3次/d抗巨细胞病毒治疗，复查血CMV-DNA（-），同时经验性予哌拉西林他唑巴坦4.5 g静脉输液、3次/d，莫西沙星0.4 g静脉输液、1次/d抗感染治疗 复查胸部CT肺部病变较前仍有加重（图1C、图1D）。
2018年3月8日胸部CT，可见左肺病变加重（红箭头示）
会诊，调整治疗：
经消化内科专业组查房、感染内科、呼吸内科会诊后，结合患者病史，考虑结核感染可能。遂于2018年3月11日起加用4联诊断性抗结核治疗（口服异烟肼0.3 g、1次/d，利福平0.45 g、1次/d，乙胺丁醇0.75 g、1次/d，吡嗪酰胺0.5 g、3次/d）后因出现双下肢皮疹，皮肤科会诊考虑药疹可能，以及肝损（ALT 90 U/L，ALP 1 236 U/L，GGT 1 373 U/L，TBIL 18.2 μmol/L，DBIL 14 μmol/L），遂将诊断性抗结核方案调整为异烟肼0.3g口服、1次/d，乙胺丁醇0.75g口服、1次/d，左氧氟沙星0.5g口服、1次/d，并予美沙拉嗪缓释片1g口服、4次/d，肠外营养+肠内营养支持，保肝等治疗。患者体温持续正常，腹胀、腹痛基本缓解，腹泻逐渐好转，每日排400~500 ml黄色稀糊便，黏液脓血消失，体重较入院时增加5 kg，白细胞6.81×109/L，NEUT 4.00×109/L，Hb 100 g/L；血生化：Alb 30 g/L，ALT 46 U/L，ALP 772 U/L，GGT 728 U/L，TBIL 14.2 μmol/L，DBIL 10.6 μmol/L，hsCRP 5.38 mg/L；患者出院后继续3联抗结核治疗、美沙拉嗪口服，逐渐恢复至每日1次黄色成形便，无黏液脓血。2019年7月复查胸部CT：纵隔气肿完全吸收，左肺上叶舌段支气管扩张并感染，范围较前明显减小（图1E、图1F）；
2019年7月18日胸部CT，可见纵隔气肿完全吸收（E）、左肺病变基本吸收（E、F）原部分回肠及结肠肠壁增厚伴黏膜面强化，此次明显好转，此次仅见末段回肠肠壁略增厚伴强化，盲肠、升结肠、结肠肝区、横结肠、结肠脾曲及降结肠上段结肠袋结构变浅（图3C、图3D）；肠道超声：末段回肠、回盲部、横结肠节段性肠壁增厚，较前好转
2019年7月19日CTE，可见回盲部及小肠病变明显好转
回肠末端黏膜光滑，无溃疡，可见充血息肉样隆起，回盲瓣黏膜轻度充血，持续开放，无溃疡，盲袋结构存在，结肠可见多发炎性息肉及白色瘢痕，未见明显溃疡，血管纹理尚清晰，无明显管腔狭窄，直肠黏膜血管纹理清，半月襞完整，未见溃疡、糜烂及新生物，肛管未见明确肛瘘开口（图2E，图2F，图2G，图2H）。
2019年7月结肠镜，可见回肠末端黏膜光滑，充血息肉样隆起（E），回盲瓣黏膜轻度充血，持续开放，无溃疡（F），结肠可见多发炎性息肉及白色瘢痕（G），直肠黏膜血管纹理清（H）最终诊断：结核感染（消化道、肺受累）。
| 炎症性肠病与肠结核的鉴别颇具挑战，目前尚无敏感性、特异性均理想的诊断手段，需要综合临床表现、影像学、内镜下特征以及病理信息进行判断。本文报道一例以黏液脓血便起病、肠镜提示回盲部及右半结肠弥漫黏膜病变的患者，拟诊为炎症性肠病并加用免疫抑制治疗后，病情加重，表现为肺部感染、多节段消化道黏膜病变以及肛周脓肿，结核感染T细胞斑点试验、消化道病原学均无阳性发现，经诊断性抗结核治疗并长期随访，症状及肺部、消化道病变明显缓解，最终明确了结核感染的诊断。 |
本例中年男性，慢性病程，以黏液脓血便起病，病初肠镜提示回盲部至右半结肠黏膜病变，美沙拉嗪治疗部分有效。患者随后出现病情反复伴发热、消瘦，复查肠镜见末段回肠及全结直肠黏膜水肿、充血、散在糜烂及浅溃疡。拟诊炎症性肠病并加用免疫抑制治疗后患者病情明显加重，伴炎症指标升高、贫血、低白蛋白血症、CMV病毒血症，胃肠镜提示食管多发浅溃疡，胃黏膜粗糙水肿，末段回肠、回盲部、结直肠多发黏膜病变伴小溃疡形成，以回盲部及升结肠近段为重，回盲瓣受累明显，部分肠腔可见狭窄，同时胸部CT提示肺部感染合并纵隔气肿。经广谱抗生素及抗CMV治疗后，病情缓解不明显，肺部感染仍在加重。虽然患者多次留取痰及粪便结核相关病原学、结核相关免疫学检查均为阴性，多次肠镜病理均未见上皮样肉芽肿、干酪样坏死等结核的典型表现，但结合患者临床表现、肠镜和影像学特点以及既往结核接触史，仍高度怀疑结核感染可能，予诊断性抗结核治疗有效并长期随访，患者肺部及消化道病变均明显缓解，最终证实了结核感染的诊断。肠结核目前依然是困扰发展中国家的重要感染性疾病，其临床表现及实验室检查缺乏特异性，确诊依赖病原学。但现有的病原学检查对肠结核诊断的敏感性均不理想（组织抗酸染色：5.3%~37.5%、分枝杆菌培养：23%~46%、核酸检测：36%~67%），造成了肠结核的诊断困难，易误诊、漏诊。而近年来，随着炎症性肠病在我国发病率的逐渐增加，炎症性肠病，特别是克罗恩氏病，与肠结核的鉴别亦对临床医生提出了新的挑战。近年来有国内外研究总结了肠结核与克罗恩氏病在临床表现、内镜下特征、组织病理学以及影像学方面的鉴别点，如：临床表现方面，肠结核多病程短且呈持续性，克罗恩病则多病程较长且呈复发性；发热、盗汗、肠梗阻、合并肺结核、腹腔积液更常见于肠结核，而腹泻、便血、合并肛周病变、炎症性肠病相关肠外表现更常见于克罗恩病；内镜下环形溃疡、少于4个节段的肠道受累、回盲瓣受累、回盲瓣固定开放更常见于肠结核，而纵行溃疡、阿弗他溃疡、"鹅卵石征"、肠腔狭窄、乙状结肠受累、直肠受累更常见于克罗恩氏病；组织病理上肠结核除特征性的干酪样坏死外，还可表现为较大的肉芽肿（>400 μm）、融合的肉芽肿、多个肉芽肿、黏膜下肉芽肿等，而较小的肉芽肿（<200 μm）、局灶性结肠炎、远离肉芽肿的部位亦可见黏膜病变则更常见于克罗恩氏病；CTE方面，短节段、单节段受累、回盲瓣挛缩固定开放、肠系膜淋巴结有中心坏死且沿右结肠动脉分布为主更常见于肠结核，而多节段、跳跃式受累、肠壁分层强化、肠壁不均匀增厚、"齿梳征"、肠系膜纤维脂肪增生、脓肿、瘘则更常见于克罗恩氏病；然而单个特征的敏感性和特异性并不理想，需要综合进行判断。本例患者的诊断颇具挑战性，主要在于其临床与内镜下特征的不典型性。疾病的第一阶段（2012年至2017年12月），患者临床上以黏液脓血便起病，病程长，呈慢性复发性，美沙拉嗪治疗有效，这些特点通常被认为更常见于炎症性肠病。回溯患者这一阶段的内镜下表现，病初受累部位为回盲部及右半结肠，而左半结肠和直肠并无受累，且病程中回盲部受累均较结肠更重，这与溃疡性结肠炎的典型特征并不相符，其他如缺血性肠病、淋巴瘤等亦无证据，因此鉴别诊断的范围还应考虑其他炎症性肠病（克罗恩病、未分化型炎症性肠病）与慢性肠道感染。患者病情加重时可见回盲瓣明显受累、肠道多发不规则浅溃疡，这些可能是需要慎重诊断炎症性肠病的蛛丝马迹。但遗憾的是，患者组织病理学并没有结核相关提示；而临床表现的不典型性使其诊断出现偏差。疾病的第二阶段（2017年12月至2018年3月），患者接受免疫抑制治疗后，病情明显加重，表现为发热、腹胀、腹痛，肺部感染，肠镜下回盲部病变明显加重，回盲瓣溃疡、呈持续开放，这些都难以用炎症性肠病解释，而结核感染此时成为了高度怀疑的诊断。分析此时患者的临床及影像表现，亦会发现一些并不典型的肠结核表现。肠结核多为短节段、单节段的消化道受累，一般少于4个节段受累，而患者此时存在食道、胃、空回肠、回盲部、结肠肠壁多节段病变，这种不典型性不除外与免疫抑制状态下结核杆菌播散分布引起。此外，患者还出现了肛周脓肿。相比于克罗恩氏病，肠结核很少引起肛周病变，仅占肠结核患者的1%，常见于免疫抑制的患者，约半数以上患者同时合并肺结核。这些都提示，在接受免疫抑制治疗的人群中，结核感染的表现可能更为多样。值得一提的是，无论是血T-SPOT. TB，还是组织病原学检查，对于肠结核的诊断特异性较高，但敏感性均不理想，本例患者多次完善相关检查均无阳性发现。对这类患者，需综合考虑临床表现、影像学及内镜特征进行判断，切不可草率除外结核诊断。本例患者临床及内镜下表现不典型，诊治中也曾考虑过二元论的可能，即是否有可能在炎症性肠病的基础上合并了结核感染。但是经抗结核治疗后患者症状完全缓解、病灶明显愈合，最终证实了结核感染的诊断。这也提示，对于此类患者，也许只有长期密切随诊才能最终得到确定的诊断。
来源中华医学杂志, 2020, 100(32) : 2541-2545《基层常见疾病合理用药指南》合集28部（下载PDF）
《常见疾病基层诊疗指南》合集82部
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