离床医学：23岁女性，反复发热、腹痛，看似简单，其实不简单？

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引言：

最近遇到一例发热的年轻患者，经过辗转多家医院，并未能明确诊断。

最后落到我这里了，虽经过详细检查，未能拿到病原学依据，但经过治疗，最终还是完全控制了发热，好转出院了。

看似简单，其实不简单；说不简单，为什么没有给并一个相对明确的意向诊断呢？

病例汇报

入院时间：2020-10-24

患者，女，23岁

主诉：因“发热、腹痛、腹胀1月余”入院。

现病史：

患者及其家属诉，1月余前，无明显诱因出现发热，无畏寒、寒战，热峰39.5摄氏度，感腹痛、腹胀，腹痛无明显规律，以全腹部轻度疼痛，无反射痛，感纳差、乏力，无恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，无全身肌肉酸痛，无心悸、胸闷、呼吸困难；无骨痛、胸痛；无牙龈出血、肉眼血尿、便血、呕血等。

病后，先后到***县人民医院、我院门诊部、***省第一人民医院诊治，均未明确诊断，仍反复发热、腹痛、腹胀，今日到我院发热就诊，以“发热待查，腹腔积液”收住院。

病后，精神、饮食、睡眠差，大小便正常，体重变化不详。

体格检查：

T37℃，P122次/分，R24次/分，BP82/64mmHg，

一般情况差，神清，精神差，营养欠佳，贫血貌，查体合作。

全身皮肤无黄染、皮疹，未见黑色焦痂，未见肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软。

双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。心率122次/分，律齐，无杂音。

腹膨隆，腹肌稍抵抗，全腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音5次/分。

双下肢无浮肿，病理反射未引出。

门诊资料：

腹部泌尿系妇科彩超：1.肝脏实质回声光点密集声像（请结合肝功）2.腹腔、盆腔积液。

初步诊断 :

1.发热待查

2.腹痛腹胀待查

3.肺部阴影待查

4.腹腔大量积液5

5.中度贫血。

诊疗计划：

予利尿消水，对症支持治疗。

完善相关辅助检查协助诊治。

2020.10.17我院门诊部

胸、腹部CT示：

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影像诊断：

1、右肺上叶前段局限性斑点模糊影，多系炎变，请治疗后复查。2、右肺上叶散在小结节，性质待查，请随访复查。

3、右肺中叶内侧段、左肺上叶舌段条索影。

4、双肺背侧条状渗出影；双侧胸腔少量积液。

5、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏CT平扫未见异常。

6、肠系膜、腹膜增厚，伴有多发小结节；腹腔内大量积液。

7、中腹部肾门下腹膜后软组织密度影，淋巴结转移待排。

8、盆腔大量积液。

患者发热、腹痛、腹水，

该怎么去查呢？

腹水来源是什么？

入院后，

未明确病因之前，

未使用抗菌药物。

第一周体温变化：

依据专家共识，流程是这样的：

这个患者从以上的资料来看，

考虑感染性发热可能性大，

是否为以下疾病呢？

该如何行实验室项目选择？

相关实验室结果如下：

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实验室检查结果

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入院后给予利尿，

并于25日加用莫西沙星加强抗感染，

患者的腹水已经明显减少了！

来不及抽取腹水行化验了！

此时，

什么疾病？

治疗如何调整？

回头去再看入院前

一周的体温单吧！

• 考虑结核性的可能性大！

• 给予加用“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”联合抗结核治疗。

11.02复查感染指标

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腹水明显减少，

11.02复查腹部泌尿系妇科彩超：

11.02复查胸部CT！

想一想为什么不复查腹部CT？

有必要吗？

持续两周无反复发热情况，给予办理出院！

出院诊断:

1.继发性肺结核

2.结核性腹膜炎

3.胸膜炎伴积液

4.腹腔大量积液

5.中度贫血

6.肝功能不全

7.高尿酸血症。

出院医嘱：

继续口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合抗结核！

继续思考探索

主观因素

经典箴言

临床医师的诊断水平以及患者的认知程度直接影响感染性发热的诊断，这些因素包括：

①临床医师的专业知识不够扎实，能考虑到的发热原因不够全面和系统。

②遗漏或忽视临床资料。

• 原因可以是临床医师询问病史不够详细，体格检查不够仔细；

• 也可以是患者遗忘、忽视、甚至隐瞒病史。

③缺乏动态观察。

疾病的临床表现是一个动态发展的过程，有些症状、体征是逐步显现出来的，要求临床医师多作观察，及时掌握病情变化，顺应疾病的发展去思考问题，而不是停留在初诊时采集到的病史和体检结果上。

④缺乏系统性诊断思维。

• 临床表现的多样化已经给诊断带来困难，如果不能全面分析、综合考虑，只见树木、不见森林的错误就难以避免。

• 临床医师所遇到的疾病表现并不都代表疾病的本质，有时甚至是假象，因此诊断思维不能僵化。

⑤实验室技术人员和影像学诊断医师的经验及水平与能否建立正确诊断密切相关。

客观因素

经典箴言

疾病本身变化及实验室技术落后也是误诊的原因，这些因素包括：

①疾病的临床症状不典型，或疾病的流行病学特点（如流行季节）发生改变，这往往与人口流动和环境变化相关。

②在发病早期使用激素或退热药物，造成热型改变或掩盖病情。

③早期不规则使用抗菌药物，或是临床实验室条件简陋，均影响血培养的阳性率。

此外，即使血培养有阳性结果，也要结合临床表现，以排除实验室污染可能。.

④不常见的病原体感染，或者是耐药菌株感染。

⑤某些检查方法对某些病变部位的敏感性不够高。

• 如正常解剖结构的破坏、脓肿体积过小或未用造影剂等可能导致 CT检查出现假阴性结果。

• MRI对中枢神经系统疾病的诊断意义优于CT检查，但 CT检查对脑部钙化病变的诊断优于MRI.

结核病易于误诊的原因分析

李云茏等人对124 例发热病例进行了分析，认为结核病易造成误诊的原因有：

①肺外结核的比例逐年升高，临床表现多样，而支气管内膜结核、下肺野结核及L型结核分枝杆菌感染（不规范抗结核治疗引起）的临床表现往往不典型。

②误认为原有疾病的发展或复发，特别是使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物后。

③肺结核早期 X 线检查结果可以完全正常，结核菌素试验也可呈阴性反应。

④肺结核最常用的诊断方法痰涂片敏感性不够高，痰培养阳性率也不理想。

⑤试验性抗结核治疗1~3个月病情无改善，主要见于干酪样物质大量形成或结核分枝杆菌产生耐药性时，此时容易否定结核病的诊断。

结核

性腹

膜炎

• 约1/3腹膜结核伴有活动性肺结核,

• 1/3肺部只有非活动的纤维病灶或钙化灶,

• 还有1/3肺部可无异常发现。

• 临床表现缺乏特征性,

• 多数表现为慢性腹痛、腹胀、发热、盗汗和体重下降;

• 也有发病急骤,以急性腹痛或骤起高热为主要表现,可被误诊为外科急腹症而行急诊手术;

• 少数患者起病隐匿或无明显症状,往往因其他腹部疾患行外科手术或尸体解剖时被发现。 

• 约2/3病例可有腹痛,以持续性隐痛或钝痛为多见,也可呈阵发性。

• 患者起病时常有腹胀感,常因腹膜炎所致肠功能紊乱以及结核毒血症引起。

• 此外腹水也是引起腹胀的原因。 

  
  

• 腹膜病变引起的神经病理反射导致肠运动失常而致腹泻,

• 也可因合并肠结核或广泛的肠系膜淋巴结结核导致部分肠梗阻以及肠曲间瘘管形成而致。

• 此外,尚可有便秘,或便秘与腹泻交替出现,此乃胃肠功能紊乱所致。 

• 临床上常描写为揉面感,该体征系腹膜增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连以及肠管粘连纠集引起的腹壁触诊感觉,常与压痛部位一致,较常见于典型的粘连型腹膜炎,

• 但应注意在非结核疾病如血性腹水或腹腔癌瘤时,也可有类似征象。

• 多见于粘连型与干酪型患者,常位于脐周,易误诊为肿瘤或肿大的内脏。

• 在临床检查中少量腹水常不易被察觉,仔细检查才可能发现有移动性浊音。

• 以低热与中等热最多见。

• 渗出型、干酪型病例常有弛张热,

• 少数可呈稽留热,高热时可达40℃,伴有明显毒血症症状。

• 晚期患者常有消瘦、贫血、营养不良、水肿、口角炎和维生素A缺乏表现等。 

• 此外,渗出型结核性腹膜炎可单独存在,也可合并结核性胸膜炎、心包炎或脑膜炎。

• 粘连型以反复出现不完全小肠梗阻为特征,肠梗阻时可见肠型或肠蠕动波,伴肠鸣音增加。

• 干酪型多呈重病面容,显著消瘦,有严重的毒血症症状;腹部膨胀而柔韧,压痛明显;可发生肠瘘及脐部瘘管等并发症,病死率甚高。

• 患者往往有轻度或中度正细胞正色素性贫血。

• 红细胞沉降率大多增快。 

• 腹水腺苷脱氨酶(ADA)明显增高,有助于结核性腹膜炎的诊断。

• 此外结核性腹膜炎时血CA125往往升高,抗结核治疗后CA125可下降,可作为随访指标,需与卵巢癌鉴别。

• X线检查可发现提示结核性腹膜炎的征象。

• 腹部X线片见到散在钙化阴影时,提示有肠系膜淋巴结钙化。

• 胸部X线片显示肺部钙化灶及硬结影像者,有助于结核性腹膜炎的诊断。

• B超、CT、MRI检查可见增厚的腹壁及腹水,腹腔内淋巴结肿大,甚至可见肠袢之间的瘘管。 

• 适用于腹水而无腹膜粘连者,腹腔镜下腹膜活检是诊断结核性腹膜炎的最佳方案,阳性率甚高。

   

• 根据本病病理解剖的特点可分为渗出、粘连和干酪三型。

• 粘连型最多见,渗出型次之,干酪型最少。 

• 上述三型的划分是为了便于叙述。事实上本病各型往往重叠,也可随病变的发展而从一种类型转变为另一种类型。

鉴别诊断

• 须与克罗恩病、消化性溃疡、慢性胆囊病变、慢性阑尾炎、非结核性部分肠梗阻或慢性盆腔炎进行鉴别。

• 急性腹痛常需与急性阑尾炎、急性胆囊炎、胆石症、肠梗阻等鉴别。 

• 特别要排除其他原因引起的腹水,如肝硬化、肝静脉阻塞综合征、缩窄性心包炎等门脉高压性腹水以及腹膜间皮瘤、卵巢纤维瘤、卵巢癌以及消化道肿瘤腹腔转移的可能。

• 此外,淋巴瘤亦可引起大量腹水。 

• 必须与克罗恩病以及胃肠道和附件肿瘤加以鉴别。

• 与肿瘤鉴别困难者,需剖腹探查,以免误诊。

• 如稽留型热、白细胞计数偏低,也有因合并粟粒型肺结核而肝脾大者,必须与伤寒相鉴别。

• 弛张型高热者还须排除其他原因引起的发热，如败血症、感染性心内膜炎、产褥热等,

• 发热伴有进行性消瘦与贫血或伴有腹块者,须与淋巴瘤、恶性组织细胞病相鉴别。

• 目前推荐的抗结核治疗方案为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治疗2个月,随后异烟肼和利福平治疗4个月,总疗程为6个月。

• 疗效评估包括临床症状的缓解和腹水的消失。

• 疾病活动的指标通常在治疗后3个月内恢复正常。

• 对血行播散而有严重结核毒血症以及主要是渗出型的患者,在足量抗结核药物治疗的同时可考虑加用肾上腺皮质激素。

  
  

• 对完全性肠梗阻、肠结核穿孔或肠系膜淋巴结破溃的患者应采取手术治疗。

  
  

• 广泛粘连、干酪型患者以及广泛腹膜外活动性结核者,为手术禁忌证。

文/图：啰嗦

类型：学习笔记