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腹腔里全是小房间，比教科书还教科书的经典病例！

啰嗦探案 离床医学 2023-11-22
收录于合集
#离床医学 146 个
#结核妖精 196 个
#实战病例 265 个
#影像心电 513 个
引言：
难得一见的病例，叹一句此曲只应天上有 ，人间能有几回闻？

病例汇报


患者，男，29岁，既往体健。 

主诉：因“咳嗽、咳痰、消瘦、乏力、纳差4月，腹痛10余天”，2020-08-04入院。

现病史：
患者诉，4月来，无明显诱因反复出现阵发性咳嗽，咳白色粘稠痰，无咯血，自觉发热，体温未监测，时伴有呕吐胃内容物、头痛，夜间盗汗，自行口服止咳类药物治疗，咳嗽反复出现。

近10余天来，腹痛不适，阵发性加剧，进食后感腹胀，解稀便，无粘液、脓血便。

遂于2020年8月2日曾到***市人民医院完善胸部CT：双肺散在异常密度影。为进一步诊治到我科。

病后精神、饮食、睡眠差，小便正常，体重减轻10Kg。

体格检查：
T 36.3℃，P 110次/分，R 38次/分，BP 90/77mmHg，一般情况差，神志清楚，精神差，营养不良。全身浅表淋巴结未触及。口唇无发绀。颈软。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心率110次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，腹肌紧张，腹肌韧，脐周压痛，无反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿，病理反射未引出。

初步诊断: 1.肺部感染 2.结核性腹膜炎？3.营养不良




完善相关检查：


胸部、上下腹部HRCT：
双肺散在索条、结节影，密度不均，右肺中叶实变，见支气管充气征，纵隔见钙化淋巴结影。
腹部肠管胀气扩张，其内见多发液气平面，腹膜间隙模糊，腹膜增厚。





思维警示：超声并无法将所有的肠结核患者检查出来！

治疗经过：
入院后，患者诉腹痛不适，阵发性加剧，进食后感腹胀，伴恶心，咳嗽、咳黄白色粘稠痰，大便难解，给予灌肠通便。

8月7日痰查浓缩集菌抗酸菌检测:检出抗酸杆菌（+）。

肺结核证实，合并结核腹膜炎，肠结核。
给予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”联合抗结核。

病情加剧：
2020-08-08，患者反复呕吐胃内容物，腹胀明显，肛门排气少，查肠鸣音2次/分，大便难解，给予禁食，继续灌肠通便，并留置胃管胃肠减压。

但仍感腹痛、腹胀不适，联系胃肠外科，建议急诊给予患者完善腹部CT增强及腹部平片。


上下腹部HRCT增强
此曲只应天上有 ，人间能有几回闻？


增强扫描各期肝脏、胰腺、脾脏、双肾实质强化密度均匀，未见异常强化及密度影，门脉充盈显示良好，未见充盈缺损征象。
部分小肠明显积气、积液扩张，见气液平面，腹腔见少量液性密度影。

腹部平片
双膈下未见游离气体，胃泡存在，肠管积气扩张，见阶梯状液气平面。
泌尿系见造影剂分泌显影。

外科处理：
转入外科，但未手术治疗，积极灌肠通便、胃肠减压、对症支持治疗，患者排气排便。

2020.08.27复查腹部平片


疾病概述

肠结核是由于结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染。
好发于青壮年，男性多于女性。

发病机制

90%以上肠结核由人型结核分枝杆菌引起。
少数由牛型结核分枝杆菌所致,系饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而感染。
开放性肺结核或喉结核患者,因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液而感染或经常和开放性肺结核患者共餐而忽视餐具消毒,结核菌进入消化道。

为什么回盲部成为肠结核的好发部位？
由于结核菌系抗酸菌,在胃内较少受胃酸影响,顺利到达回盲部。
此时含结核菌的肠内容物已形成食糜,由于回盲瓣的作用,食糜在回盲部停留较久,结核菌有机会与肠黏膜密切接触,增加了肠黏膜的感染机会;
同时回盲部有丰富的淋巴组织,是结核菌最易侵犯的组织。

临床表现

有右下腹及脐周的腹痛、腹泻或便秘、腹部可触及揉面感的包块、以及全身中毒症状，伴有盗汗、倦怠、消瘦、贫血、维生素缺乏等营养不良的表现。

诊断要点

对疑为肠结核而无法确诊者，可给予诊断性抗结核药物治疗2-3周,观察临床症状有无好转,以判明诊断。
增生型肠结核与肠癌或其他增生性疾病不能鉴别时,应剖腹检查。

关于手术治疗

  • 多不需要手术。

  • 若并发肠梗阻、瘘管、肠穿孔、肠道大出血内科治疗无效,可考虑手术;增殖型肠结核伴腹块也可考虑部分肠切除术,术前充分抗结核治疗可改善预后。

  • 出现并发症即使手术也可预后不良,甚至是致命的。 

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