人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）附PDF
人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）
引用：中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组. 人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(4): 767-775.（原文PDF在文末）
人工肝血液净化技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯定，在其他疾病的临床应用也得到了拓展。《人工肝血液净化技术临床应用专家共识（2022年版）》旨在突出人工肝血液净化技术操作与应用要点，强调规范性与临床实用性，从而有助于进一步规范人工肝血液净化技术的临床应用。
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病例：1例苯二氮䓬类药物中毒引起低血压与呼吸抑制的救治1人工肝治疗的适应证、相对禁忌证及时机选择
1.1 适应证
(1) 各种原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症增多，治疗风险大，患者获益可能减少，临床医生应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。
(2)终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后出现排异反应、移植肝无功能期的患者。
(3)严重胆汁淤积性肝病，各种原因引起的严重高胆红素血症患者。
(4)其他疾病：如合并严重肝损伤的脓毒症或多器官功能障碍综合征(MODS)、急性中毒以及难治性重症免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力等。
1.2 相对禁忌证
(1) 严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；
(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；
(3)血流动力学不稳定者；
(4)心脑梗死非稳定期者。
1.3 时机选择
人工肝治疗时机的选择应结合患者疾病病理生理特点、人工肝模式原理及治疗目标等多方面因素共同确定，总体原则为“早诊断、早治疗”。
对于亚急性肝衰竭及慢加急性(亚急性)肝衰竭前、早及中期患者，建议在针对病因及发病诱因等治疗的基础上，尽早开始人工肝治疗，以阻断病情进展、促进肝功能恢复；对于上述晚期患者，因其一般并发症多、总体预后差、人工肝治疗风险大，应详细评估风险，治疗前应做好充分准备(包括各种应急预案)，同时积极寻求肝移植机会。对于急性肝衰竭，因其合并肝性脑病且病情进展快，建议尽早选择适宜模式开始人工肝治疗，同时动态评估预后，必要时积极寻求肝移植机会。具体治疗模式应根据患者病情进行选择，治疗频率建议根据肝衰竭类型、病情进展速度确定。
对于肝衰竭肝移植术前等待肝源期间的患者，建议积极给予人工肝支持治疗，以期改善并发症，延长存活时间，为成功过渡到肝移植创造条件。对于肝移植术后出现排异反应的患者，如果在调整抗排异治疗方案后效果仍欠佳，则建议尽早开始人工肝治疗。对于移植肝无功能期的患者也建议尽早开始人工肝治疗。
对于严重胆汁淤积性肝病患者及各种原因引起的严重高胆红素血症患者，如果除外梗阻性黄疸，经一般治疗胆红素水平仍居高不下，则建议开始人工肝治疗。
人工肝治疗后要根据患者症状、胆红素、凝血酶原活动度(PTA) 等实验室指标、并发症控制情况、终末期肝病模型评分、肝衰竭分级分期及一些动态评估分型方法等来判断患者预后，若患者病情明显好转则可停止人工肝治疗。
人工肝常用治疗模式包括血浆置换/选择性血浆置换（PE/SPE）、血液灌流（HP）/血浆灌流（PP）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、血浆透析滤过（PDF）、血液滤过（HF）/血液透析（HD）/血液透析滤过（HDF）、配对血浆滤过吸附（CPFA）、双重滤过血浆置换（DFPP）、分子吸附再循环系统（MARS）。人工肝各种模式特点详见表1。
表1 人工肝各种模式特点
注：SIRS，系统性炎症反应综合征
以下是几种常用的组合模式。
1. DPMAS+PE
应用要点：
DPMAS一般单次治疗剂量为2-3倍血浆量，与常规治疗量PE或半量PE序贯进行。对凝血酶原活动度（PTA）偏低但≥20%的患者，建议先行DPMAS，再以血浆为置换液行PE或SPE；对于PTA<20%的患者，建议先以血浆为置换液行PE或SPE，再行DPMAS治疗；对于PTA正常的患者，可先以血浆代用品，如白蛋白溶液等为置换液行PE，再行DPMAS。治疗频率取决于原发病病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应制订个体化治疗方案。
优点：
DPMAS既可以特异性吸附胆红素，还可以清除炎症因子及其他毒素，同时又不丢失自体血浆，同时联合PE可补充凝血因子及白蛋白，改善DPMAS所致凝血物质及白蛋白的少量消耗，缓解血浆资源短缺问题。与单独应用DPMAS或PE相比，可增加对胆红素等毒素的清除力度，取得更好的治疗效果。
缺点：
无法改善肾功能。以血浆为置换液行PE时可能会加重肝性脑病。
适用人群：
适用于各种原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者，尤其是胆红素水平>500 μmol/L者。
2. PE+HDF
应用要点：
两种模式可同时进行或序贯进行。序贯治疗时建议先行PE再行HDF，这样有助于纠正PE可能引起的水、电解质及酸碱平衡紊乱和血浆渗透压改变。两种模式同时进行时，体外循环血量较大，可先行HDF治疗，待确保患者生命体征稳定后再行PE。
优点：
PE的主要作用是清除血浆内的大分子量毒素，对血氨、肌酐等中、小分子量的毒素清除能力较弱，而这些毒素易通过血管壁在组织中广泛分布，并可透过血脑屏障在神经细胞内积聚导致脑水肿，加重肝性脑病症状；HDF恰好弥补了这一不足，PE联合HDF能够清除各种分子量的毒素，有效纠正水、电解质平衡紊乱，改善肾功能不全与肝性脑病，维持内环境的稳定。
缺点：
PE对血浆需求量较大，血浆资源紧张时此模式开展受限，可考虑行SPE。HDF治疗时间相对较长，一部分患者可能不能耐受长时间保持卧位。
适用人群：
肝衰竭，尤其是合并肾功能不全及水/电解质/酸碱失衡、肝性脑病的患者。
3. HDF+DPMAS
应用要点：
两种模式可同时进行或序贯进行。同时进行时体外循环血量较大，可先行HDF治疗，待确保患者生命体征稳定后再运转DPMAS模式。
优点：
此组合模式不需要用血浆，在血浆资源紧张时也能开展，且可减少外源性血浆制品导致的过敏及感染风险；对胆红素、炎性介质、内毒素、中小分子水溶性毒素清除能力强，在迅速改善患者黄疸症状的同时，还可有效延缓SIRS及多器官功能障碍综合征（MODS）的发生，为肝功能恢复创造有利条件。
缺点：
DPMAS对白蛋白及凝血因子等有益物质有一定的吸附、消耗作用，此组合模式本身无法补充凝血因子。HDF治疗时间相对较长，一部分患者可能不能耐受长时间保持卧位。
适用人群：
以高胆红素血症为主要表现，同时合并重症感染、肾功能不全、肝性脑病的重症肝病患者，严重药物毒物中毒患者慎用于有严重出血倾向及严重低白蛋白血症患者。
4. PDF+PP
应用要点：
PDF一般需要连续进行4-6h或更长时间，而肝衰竭患者凝血功能不佳，需制订合适的抗凝方案，以保证血流量的稳定性及没有出凝血事件的发生。两种模式可同时进行或序贯进行。同时进行时体外循环血量较大，可先行PDF治疗，待确保患者生命体征稳定后再运转PP模式。
优点：
PDF能同时清除大、中、小分子毒素，并能补充凝血因子；与PE相比，可保留更多的体内凝血因子，治疗需要的血浆更少。PDF治疗时间较长，增强了毒素的清除效果，减少了毒素治疗后反跳，更有利于维持血流动力学和内环境稳定。PDF联合PP可以更有效地清除胆红素及其他大分子毒素。
缺点：
重症肝病患者凝血功能差，此组合模式治疗时间长，应给予合理的抗凝治疗及监测，保证治疗的顺利进行及降低患者出血风险，同时应注意一部分患者可能不能耐受长时间保持卧位。
适用人群：
重症肝病伴有急性肾损伤、肝肾综合征、SIRS或电解质/酸碱失衡者。
5. PE+PP+HDF
应用要点：
一般需要用两台机器，一台机器序贯行PE、PP，同时另一台机器行HDF。此组合模式体外循环血量较大，可先行HDF治疗，待确保患者生命体征稳定后再运转PE模式或PP模式。
优点：
此组合模式可有效弥补单个模式的缺点，对大、中、小分子毒素都具有很好的清除能力，能调节水、电解质、酸碱平衡紊乱，同时可以补充凝血因子。
缺点：
PE对血浆需求量较大，血浆资源紧张时此模式开展受限，可考虑行SPE。体外循环管路复杂，治疗时间长，应给予合理的抗凝方案及监测，保证治疗的顺利进行及降低患者出血风险。
适用人群：
重症肝病伴有急性肾损伤、肝肾综合征、SIRS或水/电解质/酸碱失衡者。
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