热射病综合治疗方法进展
引用：谢超宇, 许硕贵. 热射病综合治疗方法进展[J]. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(9): 1153-1156
热射病（heat stroke，HS）是由于暴露在热环境和（或）剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，形成以核心体温升高（> 40 ℃）及中枢神经系统功能损害为特征的急危重症，常伴有多器官功能损害，危及生命安全。随着对热射病研究的进展，围绕快速降温为核心，关于热射病的治疗方法推陈出新，包括连续血液净化（CBP）、亚低温保护、高压氧治疗等。本文旨在对国内外热射病治疗的相关文献进行综述，为临床应用决策提供参考。热射病急诊诊断与治疗专家共识2021
发热的病理生理学基础和影响
NEJM 2022：不明原因发热（FUO）（附原文PDF）
发热待查的诊疗流程图
非感染非肿瘤性炎症和(或)发热的临床诊治思维
发热的病例（本号小合集）
发热待查诊治专家共识
目前普遍认为热射病的致病基础在于产热与散热的失衡，一方面热量聚集导致蛋白质变性坏死，损伤细胞膜及线粒体，造成多脏器细胞功能障碍；另一方面，高热导致循环血压降低，肠黏膜屏障缺血受损，肠道细菌及内毒素移位入血，刺激机体产生大量炎症因子，启动应激反应，造成血管内皮损伤，出现全身炎性反应综合征（SIRS），微循环血栓广泛形成，缺血缺氧加重，最终导致心脏、肝脏、肾脏、中枢神经系统、凝血、横纹肌等多器官功能障碍（MODS）。热射病救治的首个关键是快速降温，目标是将核心温度在30 min内迅速降至39.0 ℃以下，2 h内降至38.5 ℃以下。但单纯降温只能保护脏器组织免受进一步伤害，不能逆转热损伤进程，因此在降温的基础上早期预防并积极治疗热打击对循环、肝肾、胃肠道等重要脏器的损害，阻断SIRS形成，避免出现MODS，是热射病治疗的第二个关键点。热射病强调第一个小时内的救治，称为“黄金时间”，尤其重视早期降温，患者体温高于40.0 ℃的时间越长，其死亡风险就越大。早期认为应在30 min内将核心温度降至40 ℃以下，目前认为 < 39 ℃为优，这是热射病的首要治疗。Luhring等认为，热射病救治降温速率应≥0.078 ℃/min，方能在30 min内有效冷却。McDermott等的研究也验证了上述降温速率，提出热射病降温速率以0.08~0.15 ℃/min为宜。目前采用的降温方式主要有通过传导、蒸发、对流进行的体外无创物理降温及静脉输注冷却液体、持续血液净化等侵入性体内降温等。冷水浸浴（cold-water immersion，CWI）是将患者躯干大部（胸以下）或全部（除头颈外）浸没于冷水中，以快速降低患者核心体温的冷却措施，被公认为热射病降温治疗的首选方法。早年研究数据显示，将热射病患者置于空调房间休息，其降温速率仅为0.03~0.06 ℃/min；而将患者浸没于水温14~20 ℃的冷水中降温，其降温速率则能达到0.15~0.19 ℃/min。近年研究认为，浸浴冷水温度应维持于1~15 ℃（35~59 ℉）。Proulx等进一步发现，CWI水温稳定在2℃可取得最佳降温效果，其降温速率可达到（0.35±0.14）℃。作为辅助，CWI治疗时应维持降温用水的持续循环流动，以打破贴近人体的水形成的隔温层，促进体温的散失；循环水流还可以按摩局部皮肤，缓解冰水刺激造成的寒战等不良反应。CWI尤其适用于劳力性热射病（exertional heat strok，EHS），其冷却速率与热射病患者初始体温、性别、年龄无明显关系。研究表明，在Falmouth公路赛出现的274例热射病患者中，CWI治疗全部生效，患者生存率可达100%。但CWI治疗也有其局限所在，通常需要准备大型设备如浴桶、油布等，在户外也难以获得最佳温度的冷却用水，实际操作中往往给后勤保障带来不小的压力。针对该问题，也有学者认为，21~26℃的水温也能取得一定的降温效果，发生热射病时，仍应选用CWI快速降温。冷敷降温可操作性强，主要是将冰袋、冰毛巾等冷却物放置于颈部、腋下、腹股沟等处血管丰富而走行表浅的区域，借助血液循环散发多余热量，以降低核心体温。进行冷敷处置时应注意保护局部皮肤，适当垫充治疗巾等，冷敷时间以30 min为宜，冷敷部位应更替变换，防止产生冻伤。Armstrong等研究显示，冰毛巾包裹肢体和躯干可达到0.11 ℃/min的降温速率，达到了Luhring等提出的≥0.078 ℃/min的基本要求，符合McDermott等提出的适宜降温速率，因此冷敷降温可作为热射病降温治疗的临床选择之一。降温毯是让热射病患者平卧于4℃的毯面上进行快速降温，通常需配合冰帽或冰枕开展，其降温效果尚不明确，临床可根据实际情况酌情使用。利用风扇及自然风对流蒸发降温是最容易实现的现场降温手段，就地解除患者身着衣物，转移至阴凉处，并在患者身上喷洒涂抹水、酒精等液体加强蒸发，配合手动扇风或电扇鼓风辅助对流散热。环境温度、气流速度及皮肤血流情况是影响蒸发对流降温的重要因素，Alzeer和Wissler[19]认为，在环境温度20℃，风速1 m/s时可在并发症最少的前提下获得最大的蒸发降温速率。Sinclair等研究发现, 在现场降温的前20 min内，使用风扇+水雾组合的降温速率与静脉应用2 L冷盐水（20 ℃）的降温速率相当（0.09±0.02）℃/min vs（0.08±0.01）℃/min，高于冰袋降温速率（0.07±0.02）℃/min。因此，当急救现场缺乏冰袋、冰盐水、冷水浸浴等条件时，应优先进行蒸发对流降温，切不可延误救治。对热射病患者采用静脉输注冷却液体，在降温的同时可纠正脱水。临床常采用4 ℃生理盐水或白蛋白溶液，在热打击后1 h内快速输注25 mL/kg体质量或总量1 000~2 000 mL（第1小时主张采用积极液体复苏策略），之后维持在300 mL/h。快速输注是静脉输液降温的关键，廖达林和张伟发现，输注4 ℃生理盐水治疗的热射病患者核心体温降低速度可达到（0.9±0.3）℃/h，明显高于采用常规体表物理降温的对照组（0.7±0.2）℃/h。但静脉应用大量冷生理盐水会直接冷却心肌，可能引起心律失常、室颤、心肌梗死等严重心血管并发症，还有可能造成血容量过高，加重循环系统负担，在临床应用时应注意监测心功能及心肌损伤指标，搭配利尿剂使用，以防循环液体负荷过重。血管内降温技术是将专用降温导管置于患者深静脉，将冷却液体输入降温导管内，并在患者的静脉中完成冷却液体与血液的热量交换，将体内多余热量导出至体外的措施。Bursey等采用血管内降温措施辅助治疗热休克，在42 min内成功将患者核心体温由41.2℃降至37.5℃，降温速率可达0.08 ℃/min。但血管内降温技术属于有创操作，在实施过程中可能造成穿刺点出血、深部静脉损伤、感染、血栓形成等，并且需要使用专用降温机器，不适宜现场施救。亚低温指采用物理降温维持全身低体温状态，配合使用中枢神经系统抑制作用的药物，包括轻度低温（核心体温33~35℃）与中度低温（28~32℃）。亚低温治疗应在热打击后尽早实施，持续时间以3~5 d为宜。应用亚低温治疗热射病，一方面能够更好地衔接现场降温急救，加速热量散发，避免持续加重热打击；另一方面可以降低机体尤其是脑部能量代谢，促进休眠，抑制肌肉收缩及颤动，从而减少产热，纠正产热/散热失衡。临床试验也证实了亚低温治疗对多脏器的保护作用，患者越早接受亚低温治疗，其心脏、肝肾功能、横纹肌损伤指标的变化越趋于平稳，MODS发生率越低，热打击后4 h内启动维持患者肛温在（35.0±0.5）℃水平，24~48 h即可见显著效果。亚低温治疗可兼顾热射病降温及核心器官功能保护，一定程度上阻断MODS进展与继发重要脏器功能损伤，在热射病的治疗上前景广阔。总而言之，理论上热射病的降温治疗应首选CWI，以冰袋、降温毯等外用装置及血管内降温法作为补充。在实际操作中，应监测核心体温，利用现场条件尽早开展降温治疗，后续衔接亚低温处置，不应拘泥降温方法。由于高热、剧烈运动及有毒代谢产物累积损伤细胞膜，EHS往往会出现横纹肌溶解综合征，肌红蛋白大量释放入血，伴随着机体炎症反应产生的多种炎症因子及致病物质，可造成电解质紊乱、酸碱失衡和急性肾功能损伤，此类患者可考虑使用CBP。血液净化治疗包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等，其独特优势在于：CBP主要依赖置换液与血液进行循环交换，可以在维持血流动力学稳定的状态下快速降低机体核心温度。Chen等观察了33例采用CBP治疗的热射病MODS患者，其核心体温恢复时间明显短于采用常规降温的对照组（11.9±6.8）h vs（29.2±11.3）h。CBP可清除包括内毒素、乳酸、肌红蛋白、肌酸激酶（CK）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、IL-8等在内的致病因子，减轻热打击继发损伤，阻止SIRS形成及发展。CBP可精准超滤，控制液体出入量平衡，有助于减轻补液治疗造成的器官水肿和循环负荷。CBP治疗可以保护多个脏器功能，减少血管内皮细胞凋亡，纠正血小板数量及功能，防止弥散性血管内凝血形成。热射病的主要特征之一是中枢神经系统功能损害，热打击引起炎症反应与过氧化损伤，造成脑缺血缺氧，扰乱下丘脑体温中枢功能，造成体温调节异常。高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）是临床广泛开展的医疗手段，通过专用高压氧舱提供吸入高浓度氧气，主要用于减压病、一氧化碳中毒和神经系统急性缺血缺氧损伤等疾病的治疗。Tai等发现，HBO虽不能降低热射病者的体温，但可以有效纠正热打击导致的低血压、下丘脑功能紊乱、神经元损伤等并发症。其机制可能如下：HBO可增加血液中氧的物理溶解及体内氧气有效弥散距离，提高组织氧气供应；扩张收缩的微血管，增加动脉血流，改善细胞代谢，减轻脑水肿；抑制增强凋亡基因Bcl-2及活化凋亡蛋白酶caspases-3蛋白表达，减少神经元凋亡，促进下丘脑体温调节中枢功能恢复。HBO可激活超氧化物歧化酶（SOD），催化氧自由基转变为无害物质，抑制脂质过氧化，产生抗氧化作用。HBO能对抗热射病产生的MPO、TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症因子的效能，促进抗炎因子IL-10释放，调控小胶质细胞极化状态，进而控制炎症反应。HBO疗法通常与其他治疗手段联用，动物实验显示，致命性热打击后大鼠存活时间为19~25 min，单独应用活化蛋白C或HBO复苏可显著延长热射病大鼠的存活时间（134~159 min），两者联用时大鼠存活时间可进一步延长至277~347 min。HBO治疗的局限主要是设备条件不易满足，难以在热射病急救现场开展，操作时需专业人员谨慎执行，避免因气压过高造成鼓膜等器官损伤，或发生安全事故。关于热射病的治疗众说纷纭，主要采取快速降温+防治MODS+基础支持综合治疗。热射病现场救治应因地制宜迅速启动降温措施并快速转运患者，在转运过程中及到达医院后应尽快进行生命支持及MODS防治，有条件时进行血液净化、亚低温及高压氧等综合治疗。
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