患者,63岁,男性,主诉“左上腹部疼痛10小时”。在当地卫生院考虑腹痛为“急腹症”所致,给予“奥美拉唑”及“丽珠得乐”等药物口服治疗效果不佳。后疼痛呈进行性加重,再次至卫生院给予静滴“奧美拉唑”、“头孢类抗生素”，肌注“东茛菪碱”和布桂嗪(强痛定)后症状无明显改善,遂来院进一步诊治。 接诊时仔细询问，患者呈持续性左上腹痛,无放射痛,改变体位腹痛无变化,无恶心呕吐,无胸闷和气促等心血管系统症状。血压120/75mmHg,呼吸16次/分,脉搏65次/分。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心界不大,心率65次/分,未闻及病理性杂音。腹部平坦柔软,无压痛及反跳痛,肠鸣音4次/分,双下肢无水肿。患者既往无“高血压”、“冠心病”病史,无“慢性胃炎”及“消化性溃疡”等病史。给予腹部B超、腹部立位X线平片检查以进一步明确诊断。同时考虑到是老年患者,应做心电图检查以排除心脏疾病。心电图检查提示窦性心律,II、III、aVF导联ST段抬高约0. 4mV ,不禁感到心有余悸,差点误诊。遂立即嘱患者平卧休息，按“急性心肌梗死”处理,急查心肌损伤标志物明显升高，予以溶栓治疗后患者病情稳定。(1)急性下壁心肌梗死常可表现为上腹部或剑突下急性上腹痛,容易被误诊为“急腹症”。但一般的急腹症引起的腹痛,给予一些针对性治疗后症状会有所改善。若是经常规治疗后,腹痛仍无明显改善,甚至有加重趋势者,应对既有诊断重新斟酌。对急性上腹痛除了要考虑“急腹症”外,还要想到相邻系统疾病,如急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。(2)仔细回顾，此患者考虑“急腹症”存在的几点疑问是:
患者的症状发生前无明显诱因;
无消化系统疾病既往史;
此次入院主要为上腹痛症状,无其他消化系统症状和体征;
使用镇痛、抗生素及抑酸保护胃黏膜药物后,症状无明显改善。
这些都时刻警醒我们，患者腹痛的原因可能并非“急腹症”那么简单。
临床医生对疾病作出诊治时,一定要认真分析,仔细思考,适时根据患者的治疗效果验证诊断。
(3)在临床上,以腹痛为首发症状的“急性心肌梗死"屡见不鲜,误诊误治的病例也很多,因此一定要引以为戒。
在儿科,暴发性心肌炎患儿首先以腹痛、呕吐为主诉入院,常常在消化门诊被误断为“急性胃肠炎”,所以,临床医生在接诊腹痛患者时,应常规检查心电图以排除心源性疾病。
患者出现腹痛症状, 但压痛、肌紧张、反跳痛体征缺如, 表现症状、体征分离, 临床上遇到此型患者应考虑到AMI得可能, 及时给予心电图、肌钙蛋白、心肌酶学检查即可鉴别。此时AMI表现为腹痛与下列因素有关:
(1) 因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏下壁表面, 当心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经产生腹痛。(2) 下壁AMI所致心包炎导致心脏感觉纤维进入脊髓后角, 与由上腹部传来的感觉纤维共存统一神经元, 经统一传到途径上传, 因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后使患者产生上腹痛的错觉。(3) AMI时心排血量下降, 胃肠平滑肌缺血, 出现反射性痉挛致腹痛。多数学者认为心梗的腹痛等消化系统症状与下壁心梗有关。因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏下壁表面，当心肌缺血、缺氧时刺激迷走神经，是心脏下壁梗死时产生腹痛的原因。①急性心梗时迷走神经兴奋占优势，其中部分病例以腹痛为突出表现；③急性心梗时冠脉—腹部内脏反射引起腹痛等消化道症状；④急性梗死短期内发生右心衰或右室壁梗死、急性瘀血性肝肿大，出现上腹剧痛；肠系膜动脉缺血、缺氧，肠管平滑肌反射性痉挛，出现假性腹膜炎表现。[经典箴言]
同一种疾病的表现千变万化,我们要熟知其常见临床表现,也要警惕少见症状。
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