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有点不一样的发热：乏力半年余，发热伴腹胀3天？

喻玮 离床医学 2023-11-22
收录于合集
#实战病例 265 个
#感染治疗 697 个
#影像心电 513 个


一、病史简介

男，46岁，浙江人，已婚

主诉：乏力半年余，发热伴腹胀3天

现病史：
患者近半年无明显诱因常感乏力，偶有腹胀无腹痛，无恶心呕吐，无心慌气急胸闷等症状。近1周左右诉有腹胀加重，感腹膨隆明显，小便量多，次数多，颜色较前发黄，大便一天2-4次，成形软便，黄色，无腹痛，无恶心呕吐，无胸闷气急，无咳嗽咳痰。3天前患者稍有低热，体温约38℃左右，遂来我院就诊。

查生化：白蛋白 24.6g/L，谷丙转氨酶 17U/L，谷草转氨酶 120U/L，碱性磷酸酶 181U/L，总胆红素 135μmol/L，直接胆红素 90μmol/L，谷氨酰转肽酶 677U/L，为求进一步诊治收治入院。

病来，神清，精神偏软，胃纳一般，夜眠可，体重较前明显增加，约6斤左右。饮酒20余年，每天1斤左右白酒。
 
二、体格检查

神清，精神偏软，皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣，肝掌不明显，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无殊，腹平软，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，神经系统检查阴性。
 
三、入院后辅助检查

²  血常规：WBC 6.8×10E9/L，N(%) 65.2%，HB 111g/L，PLT 98×10E9/L；
²  CRP：26.1mg/L；
²  ESR：31mm/h；
²  生化：ALB 24.6g/L，ALT 17U/L，AST 120U/L，ALP 181U/L，TB 135μmol/L，DB 90μmol/L，GGT 677U/L，K 3.05mmol/L，Na 135mmol/L，CL 87mmol/L；
²  凝血功能：APTT 44.9s，PT15.9s；
²  腹腔诊断性穿刺：清黄，WBC 100/μl，ADA 1.00U/L，PRO 5.35g/L，LDH  51.00U/L；
²  肿瘤标志物：AFP 3.1ng/mL，CEA7.7ng/mL，CA125 1719.8U/mL，CA19969.3U/ml，Fe 523.6ng/mL，PSA0.191ng/mL；
²  PCT正常；
²  自身免疫指标阴性；
²  乙肝三系：HBsAg (+), HBsAb (-), HBeAg (-), HBeAb (+), HBcAb (+),HBV-DNA (-)，余病毒阴性；

²  腹部B超提示：酒精性肝硬化图像，脾大，胆囊壁毛糙，大量腹水；
²  肺部CT：左肺上叶舌段及两下肺慢性炎症；两侧胸腔积液伴两下肺轻度萎陷；
²  心超：左室舒张功能减退主瓣轻度返流心动过速；

²  肝脏CT：肝硬化，肝内弥漫低密度影，药物性肝损？肿瘤性病变？请结合临床病史及MR检查。腹、盆腔积液，脐静脉开放。回盲部、结直肠肠壁高密度影，血吸虫性肠病考虑。
四、入院诊断

1. 混合型肝硬化；2. 自发性腹膜炎？
 
五、病情变化

住院后体温情况：

治疗：
给予护肝、退黄等对症治疗。给与美罗培南7日后仍有反复发热，肝功能改善不明显，随加用利奈唑胺治疗5天，体温仍改善不明显，肝功能基本无明显变化。
 
进一步检查：
肝脏MRI：肝硬化，脾大，腹水，食管胃底静脉曲张，胆囊壁水肿。
进一步处理：
监测炎症指标及血象情况；复查腹水情况；排除结结核等特殊病原菌感染；射科再次阅片。考虑乙肝混合酒精性肝硬化基础上，合并脂肪肝变性坏死，导致发热、肝损，予以甲强龙20mg qd治疗后体温逐步好转，黄疸逐步下降，出院后激素逐步减量直至停药。
 
六、治疗结局

治疗后3月后复查腹部增强CT，病灶吸收。
七、经验与体会

1.肝脏是脂肪代谢的重要器官，通常肝细胞内脂肪处于动态平衡，当胞浆内脂肪增多，出现脂滴，称为肝细胞脂肪变性，严重时可导致肝细胞坏死，造成肝功能衰竭。
2.脂肪坏死是脂肪组织的良性非化脓性炎症过程，临床少见，目前报道病例主要见于腹壁、皮下脂肪、心包外脂肪和乳房。该患者长期酗酒，导致肝脂肪变性和低蛋白血症。在临床工作中遇到类似病情，在抗生素使用无效时时，结合相应的影像学结果需考虑脂肪坏死的可能性。
3.该患者只进行了临床诊断，尚缺乏病理金标准，在临床实践中，如病情允许，可考虑完善肝脏穿刺，为诊断提供更充分的证据。
来源：血流感染细菌监测BRICS
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